Fiche de Renseignements
Accompagnement en symptothermie
Identité & Situation personnelle
Nom
Prénom
Date de naissance
Email
Téléphone
Adresse
Code postal
Ville
Situation familiale
—
Célibataire
En couple
Mariée
Pacsée
Divorcée
Veuve
Autre
Nombre d'enfants
Situation professionnelle
La formation se fait en couple
Informations du conjoint
Nom
Prénom
Date de naissance
Email
Téléphone
Nombre d'enfants
Situation professionnelle
Expérience avec la symptothermie
Comment as-tu découvert la symptothermie ?
Quelles ont été tes sources d'information / renseignement ?
L'as-tu déjà appliquée ?
—
Oui
Non
Partiellement
Depuis combien de temps ?
Contraception
Contraception actuelle
Contraceptions passées
Objectifs & Cycles
Objectif de l'accompagnement
—
Contraception naturelle
Conception / projet bébé
Mieux connaître mon cycle
Gérer un trouble du cycle
Arrêt de la contraception hormonale
Accompagnement péri-ménopause
Autre
Cycles réguliers ?
—
Oui
Non
Je ne sais pas
Durée moyenne du cycle (jours)
Santé
Problèmes de santé
Traitements en cours
Suivi gynécologique (sage-femme, médecin gynécologue)
Conjoint — Santé
Problèmes de santé
Traitements en cours
Remarques
Informations complémentaires
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contact@savoirdesoi.com
